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 | Chirurgie au Laser |
Evolution dans le temps des techniques laser
La chirurgie réfractive peut corriger rapidement et avec une très grande sécurité différents types de troubles de la vision, dont la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme . La presbytie traitée par Laser pose des problèmes plus complexes exposés dans un chapitre particulier.
Les premiers lasers furent retenus comme options chirurgicales valables au cours des années 70 et 80, en remplacement des anciennes techniques de chirurgie réfractive, représentées essentiellement par la Kératotomie Radiaire.  Actuellement près de 90% des interventions de chirurgie réfractive sont réalisées avec un laser Excimer :
Le laser ExcimerLe laser Excimer (contraction de 'Excited Dimmer') est un appareil de très haute technologie .
La quantité et la répartition du rayonnement laser appliqué à la cornée est calculé par un logiciel dans lequel votre chirurgien entre toutes les données nécessaires à l’intervention.
Il existe 2 catégories principales d'intervention utilisant le laser Excimer et destinées à modifier la réfraction de nos patients :
Le Lasik :
C'est aujourd'hui la technique la plus fréquemment réalisée.
Les techniques de Laser de surface(PKR) :
Les techniques de surface ont été les premières techniques réalisées avec le laser Excimer.
La plus répandue dénommée PKR (Photo kératectomie réfractive) Le laser remodèle la cornée en réalisant une photo ablation superficielle.( laser de surface ).
Nous allons développer ces différentes techniques de laser. Le Lasik tout laser encore dénommé Lasik femtoseconde ou UltralasikLe Lasik comporte 3 étapes essentielles :
1. Réalisation d’un volet cornéen permettant d’exposer les couches profondes du tissu cornéen (soit par lame , soit le plus souvent de nos jours par laser Femtoseconde )
2. Remodelage de la surface exposée sous ce volet au moyen du Laser Excimer entraînant la correction optique proprement dite
3. Repositionnement du volet cornéen
Réalisation d’un volet cornéen permettant d’exposer les couches profondes du tissu cornéen
Le chirurgien réalise un volet cornéen d’un diamètre de 8 à 11 mm sur une épaisseur de 90 à 200 microns.
Soit par découpe mécanique : Grâce à un Microkératome (sorte de micro rabot automatisé utilisant une lame ) Personnellement je ne pratique plus cette technique , qui bien que codifiée , présente du fait de l’usage d’une lame un risque potentiel de complication plus important qu’une découpe par laser Femtoseconde comme indiqué ci dessous.
Soit par un laser, donc sans lame, grâce au laser Femtoseconde ( technique la plus récente permettant d’accroitre la sécurité et la précision du résultat , le plus souvent appelé Lasik tout Laser ).
Création Capot au Laser Femtoseconde
Depuis 2007 , sauf cas tout à fait exceptionnel , nous ne réalisons plus de découpe de la cornée par lame (Microkératome).
Quelque soit le type de découpe (mécanique ou par laser), le volet réalisé est toujours relié à la cornée sous jacente par une zone jonctionnelle dite charnière.
Soulèvement du capot
Remodelage de la surface exposée sous ce volet au moyen du Laser Excimer entraînant la correction optique proprement dite
Il s’agit alors du traitement du défaut visuel par le laser Excimer qui est donc appliqué dans l’épaisseur de la cornée et non comme dans les techniques de surface, à la surface de la cornée. Mais il s’agit du même laser Excimer que celui utilisé pour les techniques de surface.
Application du Laser Excimer
Il existe depuis quelques années des moyens nouveaux de délivrer le rayonnement du laser Excimer.
Par ailleurs, ces traitements personnalisés utilisent le principe de la reconnaissance irienne, permettant de compenser tout mouvement au cours de la chirurgie ( volontaire ou involontaire ) étant couplé à un système d’Eye Tracker.
L’utilisation de ces modes de traitements personnalisés est un progrès fondamental dans l’évolution de la technologie du Laser Excimer, permettant d’apporter à nos patients :
• Une meilleure acuité visuelle post opératoire
Repositionnement du volet cornéen
Une fois effectuée la photo ablation au laser Excimer, le volet cornéen superficiel est redéployé sur la zone traitée qu’elle protège immédiatement.
Repositionnement du volet cornéen Une lentille de contact est parfois posée, dans certains cas, pour protéger le volet pendant les premières heures après la chirurgie.
Synthèse sur le Lasik tout Laser
Notre technique de prédilection aujourd’hui est donc le Lasik tout Laser.
Le Lasik 'Tout laser' ou 'Ultralasik' avec laser Femtoseconde remplace la découpe du volet au Microkératome par un nouveau laser Femtoseconde.
Lasik tout Laser
Il apporte un certain nombre d'avantages qui en font une avancée technologique majeure :
- une sécurité accrue : accidents et incidents graves de découpe impossibles
- une précision accrue : controle absolu du diamètre et de l'épaisseur de découpe
- une qualité de résultat accrue :découpe parfaitement régulière = moins d'astigmatisme et d'aberrations optiques induites
- Des cas plus difficiles peuvent être traités notamment des cornées relativement fines ou des troubles réfractifs importants
Fig. 1 : Laser Femtoseconde Intralase et Kit usage unique
Les complications du lasik tout laser sont extrêmement rares et sont pratiquemment toujours sans gravité : • Les complications graves de découpe ne sont plus possibles
Seules des incidents mineurs peuvent survenir : • Impossibilité de réaliser immédiatement la découpe du fait d'un lachage de succion.Cette découpe pourra etre refaite environ 1 mois après. • Impossibilité de réaliser immédiatement la seconde partie du traitement par laser Excimer du fait du passage de bulle d’air dans la chambre antérieure de l’œil. Il faut alors attendre 24H, afin que les bulles se résorbent afin de pouvoir pratiquer le remodelage cornéen par laser Excimer ( moins de 1% des cas ) • Déplacement du volet dans les premières heures nécessitant le repositionnement chirurgical, sans conséquences pour la récupération de la vision (1% des cas).
Les effets secondaires possibles après Lasik
Quelque soit la technique de découpe (par lame ou par laser Femtoseconde), le lasik peut présenter de façon exceptionnelle des effets secondaires.
Leur incidence est évaluée à moins de 2 %.
Ils sont la plus part du temps bénins et transitoires.
• Les problèmes de sur et de sous correction sont facilement solutionnées par une retraitement complémentaire au laser (entre1% et 3% des cas)
• Certaines personnes ayant une dilatation importante de la pupille la nuit, pourront être gênés par des halos lors de la conduite automobile nocturne. Ce phénomène diminue et disparait pratiquement toujours grâce aux nouveaux algorithmes de traitement (traitement personnalisé guidé par abérrométrie et traitement asphérique) au bout de quelques jours à quelques semaines.
De plus, les moyens d'explorations très sophistiqués dont nous disposons au cabinet, et l’usage d’un laser de dernière génération, permettent d'anticiper ce type de problème, et ont pratiquement totalement disparu grâce:
Conclusion
Le Lasik tout Laser avec traitement personnalisé est à notre avis la méthode de choix, car rapide, non douloureuse, et permettant une récupération très rapide (moins de 24 H) d’une très bonne vision.
Nous avons abandonné sauf cas exceptionnel la découpe de la cornée par une lame (Microkératome).
La découpe du volet par laser Femtoseconde (Ultralasik) apporte plus de sécurité et de précision, et permet souvent à des patients qui ne sont pas opérables par lasik avec lame d’être opéré en toute sécurité.
Laser Excimer de surface (PKR) et autres techniques de surface (Lasek , Epilasik )Laser Excimer de Surface ou PKR
La Photo kératectomie réfractive ou PKR ou Laser Excimer de surface est la technique la plus simple et la plus ancienne.
Après anesthésie locale de l'œil et mise en place d'un petit écarteur de paupières, le chirurgien retire délicatement l'épithélium central de la cornée selon un cercle de 9 mm. en moyenne.
Après avoir nettoyé et séché la zone centrale de la cornée ainsi préparée, le laser est mis en action afin d'effectuer le remodelage proprement dit.
Laser Excimer de Surface PKR
En fin de traitement un collyre antibiotique et anti-inflammatoire est instillé, et votre chirurgien place une lentille sur la cornée ainsi traitée.
Un traitement local par collyre continue durant cette période, au cours de laquelle la vision est floue. Cette période post opératoire précoce est marquée par une sensation de gène oculaire d’intensité le plus souvent faible à modérée et parfois d'épisodes plus douloureux que l'on évite par un traitement local et général adapté.
Au quatrième ou cinquième jour post opératoire la lentille est retirée simplement au cabinet médical.
Cette technique est le plus souvent choisie quand il y a une contre indication à la réalisation d’un Lasik dont les suites post opératoires sont beaucoup plus simples et très rapides.
Ses principaux inconvénients sont la période post opératoire désagréable de trois jours, une récupération moins rapide que le Lasik ainsi que le risque potentiel caractérisé par le haze post opératoire.
Le phénomène de haze se produit quand la cicatrisation superficielle de la cornée se réalise d'une manière microscopiquement imparfaite.
Dans l'immense majorité des cas, le haze disparaît en quelques mois.
De nos jours nous utilisons, dans les situations ou nous savons qu’un Haze peut survenir, une solution chimique en fin de chirurgie. Ce médicament, appliqué sur la cornée, permet de supprimer l’apparition du Haze.
En résumé, la PKR reste une technique sûre et efficace que l'on peut proposer sans arrière pensée.
Les autres techniques de surface au laser Excimer ( Lasek, Epilasik )
Ces 2 techniques qui sont identiques dans leur philosophie sont très proches de la PKR ( ou Laser de surface).
L’epilasik est une technique de surface toujours utilisée . Elle reprend tous les principes de la PKR
Epilasik
De toutes façons toutes les techniques de surface ont des suites post opératoires qui sont très proches de la PKR avec une possibilité de gènes et douleurs dans les premiers jours (parfois plus importantes qu'en PKR) et une restitution bonne de la vision assez lente sur 1 à 3 semaines selon le degré de correction apporté (un peu plus rapide qu'en PKR mais plus lent qu'avec le Lasik).
Synthèse sur les techniques de surface
Ces techniques sont parfaitement codifiées.
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